Wassenaar, 5-9-2022

Geachte mevrouw Wolf, beste Ingrid,

Graag zegt de Stichting Houd Bronovo Open dank voor de toezending van het IntegraalHuisvestingplan en de besluiten die daarover inmiddels zijn genomen. Zoals afgesproken tijdens ons overleg van 21 februari jl. geven wij hierbij de bevindingen weer die de Stichting heeft opgedaan bij het bestuderen van het plan en de financiële mogelijkheden van het HMC. Daartoe heeft de Stichting een aantal financiële experts geraadpleegd die het IHP en de jaarrekeningen van 2014 tot en met 2021 hebben geanalyseerd. Voorts is kennis genomen van de vereisten die de specialisten van het HMC formuleerden, gericht op kwaliteit en productie. Ten slotte is gekeken naar de mogelijkheden die Bronovo het HMG en bovenal de samenleving kan bieden.

Deze brief kent vier delen en een conclusie. Ten eerste bespreken we de jaarrekeningen en vervolgens de vereisten die leven bij de specialisten en daarna het IHP en de invloed daarop uit de twee daaraan voorafgaande beschouwingen. Tot slot bespreken we de mogelijkheden van Bronovo en we ronden af met een conclusie.

I De jaarrekeningen 2014 tot en met 2021.

Om de vergelijkbaarheid over de jaren mogelijk te maken is de verkoop van Nebo buiten beschouwing gebracht. Uit de analyse komen de volgende feiten naar voren.

Gedurende de jaren 2015 tot en met 2021 nemen de opbrengsten en de kosten jaarlijks toe. Evenwel de stijging van de kosten is elk jaar groter dan de toename van de opbrengsten. Met andere woorden de procentuele marge wordt elk jaar kleiner. Zo werd in 2019 nog een beperkt rendement behaald van 2,2%, terwijl in 2020 het rendement verder terugliep naar 0,3%. In 2021 is het rendement weer enigszins opgelopen en is uitgekomen op 1%. Maar het geeft aan dat HMC qua rendement heden ten dage op het randje balanceert.

Het financieel kader 2023 is gebaseerd op een toename van opbrengsten van 5% ten opzichte van het beloop 2022 (april). De cijfers 2022 blijven echter achter met als risico dat het bedrijfsresultaat bij gelijkblijvende kosten tot een negatief resultaat leidt.

Bij de minste of geringste tegenvaller komt HMC in de rode cijfers. De personele kosten stijgen ten opzichte van 2015 met 9%. Nochtans blijft het aantal fte’s in loondienst vrijwel constant. De stijging van de personele kosten wordt nagenoeg geheel verklaard uit de stijging van het aantal medewerkers, niet in loondienst. Het aantal patiëntgebonden medewerkers, niet in loondienst, neemt in de periode van 2016 tot 2021 maar liefst met 57% toe.

Voor 2023 wordt een aanzienlijke reductie van de beschikbare capaciteit van 100 fte beoogd, ondanks de uitspraak dat het huidige tekort aan medewerkers druk op de zorg veroorzaakt. Gedacht wordt dat het ziekteverzuim in 2023 teruggaat van 7% naar ten hoogste 5,4 %. De beoogde personele reductie draagt daar niet aan bij, tenzij een begin wordt gemaakt met de reductie van niet medisch personeel. De aantallen niet medisch personeel zijn immers in de laatste jaren fors toegenomen.

Het bedrag aan afschrijvingen neemt vanaf 2018 toe en is te verklaren uit de versnelde afschrijving die het gevolg is van het bestuursbesluit de activiteiten in Bronovo te beperken en op termijn af te stoten. Aan de versnelde afschrijving is een einde gekomen omdat volgens de waarderingsgrondslagen niet verder gegaan kan worden dan de verwachte directe opbrengstwaarde die blijkens een recent bod thans op €30 miljoen ligt.

Het nettoresultaat over 2021 maakt de indruk dat er sprake is van een kentering in de rendementsontwikkeling. Een nadere beschouwing maakt evenwel duidelijk dat de neergaande lijn naar alle waarschijnlijkheid wordt doorgezet. Daarvoor is het van belang om naar het jaar 2021 te kijken, maar ook naar de komende jaren. Zo is het resultaat over 2021 beïnvloed door de Covid gelden, alsook door de verminderde opbrengst door het afschalen van reguliere zorg. Geschat kan worden dat deze ontwikkelingen hebben geleid tot extra baten van 27 miljoen euro. Het is niet te verwachten dat een dergelijke ontwikkeling zich in de komende jaren voortzet.

Verder zijn de afschrijving op de investeringen in 2021 gedaald doordat op de nieuwe investeringen maar beperkt is afgeschreven. Voor 2021 wordt het voordelige effect hiervan berekend op 2,5 miljoen euro. Vooral doordat een deel van de investeringen in 10 jaar zal worden afgeschreven, nemen deze afschrijvingen in de komende jaren hierdoor met 2 miljoen euro per jaar toe. Indien deze ontwikkelingen niet waren opgetreden, zou het jaarresultaat in 2021 duidelijk negatief zijn uitgevallen.

Als wordt vooruitgekeken naar de komende jaren zijn er meer ontwikkelingen te voorzien die het resultaat verder negatief kunnen beïnvloeden:

– in het bijzonder nemen de kosten van personeel, niet in loondienst, sterk toe. Verwacht mag worden dat dit komende jaren steeds 5 miljoen euro extra zal vergen;

– op basis van het huidig gebruik van het HMC is eenvoudig te berekenen hoeveel meer er uitgegeven zal gaan worden aan energie. Dat zal ongeveer 4 miljoen euro zijn;

– in de jaarrekening wordt gemeld dat per jaar ongeveer 20% van de leningen wordt overgesloten en door de gestegen rente zal dat in de komende jaren 1 miljoen euro meer aan rentelasten vergen. De bouwplannen zullen gemiddeld over de komende jaren tot een aanvullende lening leiden van ongeveer € 210 miljoen hetgeen een additionele rentelast oplevert van ongeveer 12 miljoen euro per jaar;

– de vereisten die zijn geuit door de specialisten worden in de volgende paragraaf uiteengezet, maar hier zij vermeld dat de financiële ruimte die daarvoor nodig is, mogelijk rond de 100 miljoen euro uitkomt hetgeen tot een hogere rentelast kan leiden van 4 tot 6 miljoen euro. De bijbehorende afschrijvingen leiden ruw geschat tot een extra afschrijving van 8,5 miljoen zodat per jaar, zodat in het totaal een bedrag van rond de 14 miljoen euro nodig is om aan de diverse vereisten tegemoet te komen.

Als we de verschillende hiervoor genoemde bedragen bij elkaar optellen, kunnen de geschetste ontwikkelingen en besluiten leiden tot een additionele kostenpost van 35 tot 40 miljoen euro per jaar. Een bedrag dat beduidend groter is dan de actuele, smalle rendementsmarge die hiervoor werd besproken. Daarbij moet nog worden aangegeven dat de adherentie van het HMC een neergaande trend toont. Voor zover bekend, zijn er geen redenen om aan te nemen dat die trend kentert, eerder vrezen wij voor het omgekeerde. Deze mogelijke negatieve ontwikkelingen zijn bij de verdere berekeningen overigens buiten
beschouwing gelaten.

II Investeringen gericht op kwaliteit en productie.

De Vereniging van Medisch Specialisten van het HMC, de VMS, heeft ingestemd met het Integraal Huisvestingsplan, maar daaraan voorwaarden verbonden, waaraan voldaan moet worden teneinde de instemming ook daadwerkelijk gestand te doen. Aangenomen mag worden dat indien het HMC niet aan de voorwaarden van de VMS voldoet, de instemming zal worden onthouden. Duidelijk is geworden dat bij de HMC-specialisten wensen leven en tekorten ervaren worden waarvan zij vinden dat daarin spoedig voorzien moet worden om te kunnen voldoen aan de vereiste kwaliteit en om de productienorm te kunnen behalen. Het gaat daarbij om voorzieningen waar het IHP niet in voorziet. We noemen enkele voorbeelden van de rond de honderd voorstellen die door de specialisten zijn gedaan.

Nu de RvB heeft besloten Bronovo open te houden tot 2030 als weekziekenhuis zal er ook op de OK renovatie plaats moeten vinden, bij voorkeur voor 2025. Bij de voorgenomen uitbreiding van de OK faciliteit in het Antoniushove ziekenhuis dient de verkoeverruimte fors uitgebreid te worden. De vernieuwing van de Cardio Care Unit en de voorziening voor hartkatheterisatie wordt als urgent ervaren en de investeringen daarvan zijn niet of slechts voor een deel in het IHP plan opgenomen

Verplaatsing van de gehele radiologie naar de begane grond en de bouw van een acute patiënten lift in het Westeinde ziekenhuis zit slechts voor een deel in de plannen.

Om de kaakchirurgie op voldoende niveau te kunnen houden zal de polikliniek daarvoor aanzienlijk uitgebreid moeten worden. Door concentratie bij Klinische chemie zijn aanpassingen onvermijdelijk. Vervolgens zal het verbouwen van het klinisch chemisch laboratorium aangepakt moeten worden. Teneinde de klinische farmacologie op niveau te houden dient er sneller dan voorzien verbouwd te worden.

De verbetering van de Eerst Hart Long Hulp, EHLH, zou spoedig ter hand genomen dienen te worden en mogelijk is een uitbreiding van de fysieke ruimte noodzakelijk.

Op het gebied van de neurochirurgie wordt het noodzakelijk geacht Focussed Ultrasound behandeling te kunnen bieden. Dat zelfde geldt voor het doen van een MRI- en CT-scans opde OK. De realisatie van een slaap apnoe centrum en de mogelijkheid tot het bieden van Klinische Neuro Fysiologische voorzieningen in het Westeinde betekent dat de voorziening daarheen terug gebracht moet worden.

De HMC-specialisten hebben als belangrijke voorwaarde gesteld dat de OE’’s door HMC voldoende gefaciliteerd worden om hun kerntaken te vervullen, de vereiste kwaliteit van zorg te leveren en de productiedoelstellingen te behalen. Hiertoe behoren ook de noodzakelijke instandhoudingsactiviteiten. De hierboven genoemde punten vloeien voort uit deze voorwaarde. Dat houdt in dat er nu niet zonder meer begonnen kan worden met de uitvoering van het besluit om te bouwen. Eerst zal duidelijk gemaakt moeten worden hoe tegemoetgekomen wordt aan deze vereisten. Doch wanneer dit gedaan wordt, is volgens
onze berekeningen de komende 6 tot 7 jaar een additionele investering nodig van tientallen miljoenen en mogelijk meer dan honderd miljoen euro. Een bedrag dat inclusief rentelasten bovenop de 421 miljoen euro komt die het IHP vergt.

III Het Integraal Huisvestingsplan.

Met onze brief van 31 mei, die we samen schreven met de Wijkvereniging Benoordenhout, reageerden we al op het IHP. Uit die brief halen we enkele punten naar voren alvorens we ingaan op de specifiek financiële aspecten waar de experts ons op gewezen hebben.

Allereerst wil de Stichting wijzen op een concept voorstel dat door de Stichting is ontwikkeld voor Bronovo en daarmee ook relevant is voor het HMC. Dit concept voorstel geeft aan dat een duidelijk goedkopere oplossing mogelijk is dan waarmee met het IHP voor is gekozen.
Het heeft ons dan ook verbaasd dat er aan de kant van het HMC kennelijk geen belangstelling is voor een variant die beter tegemoet komt aan de behoeften van de samenleving en die bovendien ook nog goedkoper is. Evenzeer heeft het ons verbaasd dat in de voorstellen uit het IHP geen enkele aandacht is geschonken aan het feit dat er recent een bod is uitgebracht op Bronovo van 30 miljoen euro. Naar ons oordeel had het zeer voor de hand gelegen om een paragraaf te wijden aan de voor- en de nadelen van deze optie om vervolgens (mogelijk ten onrechte) te concluderen dat de variant voor het HMG bezwaarlijk is.

Waar de Stichting zijn waardering voor uit wil spreken, is het feit dat er een “Feitenboek” is geproduceerd. Anderszins vindt de Stichting het echter niet goed te begrijpen dat van deze gegevens geen gebruik wordt gemaakt in het IHP waar het de demografische ontwikkeling betreft. Ook de specialisten wijzen daar in hun reactie uitdrukkelijk op.

Zorgelijk is dat het IHP er van uit gaat dat veel van het werk dat nu door de specialisten van het HMC wordt gedaan overgeheveld kan worden naar de huisartsen zonder dat er een cijfermatige onderbouwing is gegeven van de mate waarin huisartsen aan die over komende taken tegemoet kunnen komen. Zonder die onderbouwing kunnen we overigens nu al wel stellen dat de huisartsen in de Haagse regio dat niet kunnen. Er zijn 30 praktijken te weinig en er zijn 60.000 inwoners zonder huisarts. En daarmee ontvalt een belangrijke premisse waarop het IHP gefundeerd is.

Het IHP is verder gebaseerd op een productieniveau waarvan het zeer onzeker is of dat gehaald wordt. Er is een analyse gemaakt van de productie en opvallend is dat ondanks de zeer lange wachtlijsten het doorlopend niet lukt om de voorgenomen productie te halen. Ook dit jaar blijft de productie aanzienlijk achter. In het IHP wordt aangegeven dat het aantal gerealiseerde operaties in Bronovo is teruggevallen van 7650 in 2017 tot 3421 in 2020. Tegen deze achtergrond is de veronderstelling in het IHP dat in Bronovo het aantal OK dagen per week moet groeien van 24,55 in 2019 naar 29,34 OK dagen per week in 2030 tamelijk heroïsch te noemen. Maar niet erg realistisch.

Ook kan er een terugloop in adherentie gesignaleerd worden. In een kwartaal reportage door het HMC bleek met name aan de noordkant van den Haag de adherentie sterk te zijn afgenomen. In sommige praktijken betoopt de daling zelfs 10 tot 15 %. In het IHP wordt een appel gedaan op de specialisten een grotere productie te realiseren. In de tussentijds geproduceerde omzet cijfers tot en met mei 2022 blijkt de productie evenwel over vrijwel de gehele linie te zijn afgenomen (gemiddeld rond de 8%). Deze geruime tijd zichtbare trend van de adherentie en van de productie zijn evident contrair aan wat voor een gezonde toekomst van het HMC noodzakelijk is. De indertijd gemaakte veronderstelling dat de adherentie van Bronovo volledig naar het Westeinde en Antoniushove zou gaan, is door depraktijk compleet gelogenstraft. In het KPMG rapport van 2018 werd pro forma uitgegaan van een stabiele adherentie, omdat de ontwikkeling van de adherentie geen onderwerp van onderzoek was geweest.

In onze eerdere brief heeft de Stichting het volgende aangegeven: : “De geschatte kosten van het IHP zijn gestegen van 300 miljoen euro voor de eerste 10 jaar naar 421 miljoen euro voor de eerste in 6 jaar. Dus een aanzienlijke kostenstijging in een kortere tijdsduur. En dat terwijl in het huidige tijdsgewricht de kosten van materialen en personeel voor de verbouwing alleen maar oplopen. Voorts komen daar de extra becijferde kosten voor de 2e fase 2030- 2035 bij”.

In het IHP is uitgegaan van hogere bouwkosten van 6% gedurende korte tijd en vervolgens een jaarlijkse toename van 2%. Bij de huidige inflatie, de snel stijgende rente en oplopende tekorten aan materialen moet deze uitgangspunten als zeer optimistisch worden gekwalificeerd. Overigens ontbreekt in het IHP een beschouwing over de effecten van CO2 uitstoot. Ook de kosten inzake een (gedwongen) beperking van deze uitstoot komen niet in de berekeningen voor. Bij omvangrijke verbouwingen is het niet ongebruikelijk dat er rekening gehouden wordt met een jaarlijkse indexering van 6% tot sluiting contract, een post onvoorzien van 8% en een marge van 12%. Deze posten komen in het IHP in het geheel niet voor, anders dan een post strategische ruimte van circa 5% van de geraamde investeringen. Volgens het [HP zou de post voor onvoorziene uitgaven in de investeringsbedragen zijn verwerkt.

In het IHP is slechts een zeer globale breakdown naar locatie en investeringsjaar gegeven van het totaalbedrag van 421 miljoen euro. Wij kunnen niet beoordelen welke gedetailleerde ramingen onder deze globale opgave liggen. De gekozen aanpak maakt het gevaar groot dat er met projecten gestart wordt en dat uiteindelijk de kosten per individueel project veel hoger uitkomen dan waar aanvankelijk rekening is gehouden. Naar verluidt is dit bijvoorbeeld ook het geval bij het tijdelijke “nieuwe“ Moeder en Kind Centrum. Dat project was begroot op 10 miljoen euro en kostte uiteindelijk met 20 miljoen maar liefst het dubbele.

Essentieel is een helder beeld van het proces van opdrachtformulering en dat ontbreekt in het IHP. Goed is dat er een beschouwing is gegeven van de risico’s, maar waar het aan ontbreekt is een duiding van het financiële beslag indien het risico zich voordoet en een beschouwing van de kans die het HMC loopt op dat risico. De melding dat tegemoetgekomen kan worden aan de parameters die door de bank gevergd worden is belangrijk, maar het is niet goed om zonder een gedegen paragraaf over de kapitaalbehoefte en de wijze waarop daarin, gedurende de bouwtijd voorzien wordt, tot de uitvoering van zo’n omvangrijk IHP te besluiten.

IV Bronovo.

Uit de longitudinale analyse van de jaarrekeningen blijkt dat de (gedeeltelijke) sluiting van Bronovo niet leidt tot een betekenisvolle vermindering van kosten, maar wel tot een belangrijke vermindering van opbrengsten. Zoals eerder opgemerkt, tonen de productiecijfers van de HMC-operatiekamers een daling van het aantal OK operaties van Bronovo aan van 7650 in 2017 tot 3421 in 2020. Het totaal aantal OK operaties in Westeinde en Antoniushove neemt in deze periode echter nauwelijks toe: van 13144 in 2017 tot 13187 in 2020. Tegenover het verlies van 4229 operaties in het Bronovo staat derhalve een stijging bij de twee andere ziekenhuizen van slechts 43 operaties. De hele daling van het aantal operaties in het Bronovo is derhalve naar andere ziekenhuizen weggevloeid.

Een indrukwekkende evidentie van het verdwijnen van opbrengsten is te zien bij het Maxima Moeder en Kind Centrum van Bronovo, geopend in 2012 en gesloten in 2018. In 2017 deden het Westeinde en Bronovo gezamenlijk nog 4300 bevallingen per jaar. Het MKC dat vervolgens naast het Westeinde is gebouwd, koerst momenteel op een aantal van ongeveer 2000 per jaar. Dat is meer dan een halvering.

De aangekondigde sluiting van Bronovo heeft verder geleid tot een omvangrijk vertrek van personeel. Een vertrek dat slechts in (zeer) beperkte mate tot de herplaatsing van Bronovo personeel in de andere HMC-ziekenhuizen heeft geleid. Vanuit dit perspectief heeft het HMC de facto in belangrijke mate het personeelstekort zelf veroorzaakt. En daarmee ook de kostbare inzet van PNIL, (Personeel Niet in Loondienst). Wat weer, zoals aangegeven tot een sterke stijging van de personeelskosten heeft geleid.

Door HMG is duidelijk nagelaten te verkennen of de in onbruik gebrachte ruimten en voorzieningen in Bronovo alternatief aangewend zouden kunnen worden. Er is voor leegstand en onbruik gekozen terwijl er mogelijkheden geweest zijn om deze te benutten. De weigering om Bronovo in te zetten als Covid ziekenhuis is daar een helder voorbeeld van. Indien deze inzet wel had plaats gehad had de reguliere zorg in de andere ziekenhuizen niet afgeschaald behoeven te worden en zouden de opbrengsten daarvan doorgelopen zijn.

In het IHP wordt gemeld dat er geen mid-life renovatie uitgevoerd zal worden aan het Bronovo en er worden ook geen gelden voor onderhoud uit getrokken waarmee de aftakeling en de verloedering van het ziekenhuis tussen nu en 2030 tot beleid is gemaakt, met als mogelijk resultaat dat de toestand zo ernstig verslechtert dat afbraak een noodzakelijke consequentie is.

Conclusie.

De longitudinale analyse van de jaarrekeningen van 2014 tot 2021 maken duidelijk dat de financiële positie van het HMC al jaren verslechtert en toont aan dat het voorgenomen Integraal Huisvestingsplan niet tot de financiële mogelijkheden behoort. Zorgen over de positie van het HMC als geheel zijn alleszins gerechtvaardigd

De specialisten hebben duidelijk gemaakt welke voorzieningen zij nodig hebben om de vereiste kwaliteit en productie te realiseren. Zij zullen zich realiseren dat indien niet aan hun vereisten tegemoet wordt gekomen, het voor hen niet mogelijk zal zijn om de voor het IHP de benodigde opbrengsten te realiseren. Het IHP vraagt om een enorme investering van 421 miljoen euro, maar de kosten blijken fors hoger te liggen. Het plan schiet tekort in helderheid over de wijze waarop het gefinancierd zal worden.

Sinds de fusie van het MCH met Bronovo zijn de resultaten van het HMC steeds verder teruggelopen. De opbrengsten van Bronovo zijn wel fors afgenomen, maar de opbrengsten van het HMC zijn nagenoeg niet toegenomen.

Kortom de gecombineerde intentie om het IHP realiseren en tegemoet te komen aan de specialisten wensen alsmede het sluiten van Bronovo, is financieel niet mogelijk. En dit is ook niet te realiseren met een aantal beperkte verschuivingen. Een fundamentele herbezinning op de toekomst van het HMC is daardoor onontkoombaar.

Slot.

De Stichting Houd Bronovo Open realiseert zich hoe ernstig de hiervoor gegeven analyse is, We zijn graag bereid om nadere toelichting te geven op onze bevindingen en zijn natuurlijk ook bereid om die bij te stellen indien er onderbouwde informatie beschikbaar komt die tot een andere conclusie moet leiden. Zoals steeds zullen we belanghebbenden van onze bevindingen op de hoogte brengen. We doen dit vanuit onze betrokkenheid bij het HMC en vanuit onze overtuiging dat Bronovo beter in te zetten is voor de gezondheidszorg in Den Haag en omliggende gemeenten. Want daar is het de Stichting om te doen.

Met vriendelijke groet,

Stichting Houd Bronovo Open
E. Sluimers, voorzitter